In

ausgezeichnet waren. einzelnen Fällen waren dann noch Fehler bei der Umschreibung der Diagnose vom Totenschein auf die Zählkarte vorgekommen, die aus dem Totenscheine berichtigt werden kornten. Der Rest musste durch Nachfrage beim Arzt erkannt werden, Schliesslich muss doch noch darauf aufmerksam gemacht werden, dass bisher überhaupt kein Zwang besteht, in der Totenscheindiagnose das Vorausgegangene Kind bett besonders kenntlich zu machen.

Merkwürdigerweise war auf den Zählkarten, die als Lungenentzündung ausge zeichnet waren, nur einmal die Bezeichnung im Wochenbett" beigefügt, und von den übrigen Pneumonien erhielt ich erst durch die Auskunft der Bürgermeister Kenntnis, dass kürzere Zeit vorher ein Wochenbett vorausgegangen war. Ob aus der Zahl von 26 Pneumonietodesfällen nach Wochenbett gegenüber 343 Pneumonietodesfällen überhaupt eine Folgerung gezogen werden kann und ob diese entweder im Sinne eines besonderen bösartigen Verlaufes einer Pneumonie im Wochenbett oder einer Verursachung der Pneumonie durch Infektion im Wochenbett gedeutet werden kann, lasse ich dahingestellt, ebenso wie weit mancher Todesfall an Embolie und Herzschwäche, auch wenn unerwartet und sehr plötzlich eintrat, doch Folge einer nicht in gewöhnlicher Weise zum Ausdruck gekommenen Infektion gewesen ist. Ich möchte mir erlauben, hier einen Fall meiner Praxis anzuführen, der dies treffend illustriert und da Sektion vorliegt, auch gesichert ist.

er

Es handelte sich um eine ältere Person in einem Vororte Strassburgs. Am Ende der Gravidität war

bei ihr die Blase gesprungen, nachdem sie am kurz vorhergegangenen Sonntag noch bei vollkommenem Wohlbefinden eine Lustbarkeit besucht hatte.

Eine Untersuchung ergab, dass die Cervix vollkommen geschlossen war, die Temperatur normal, es lag also kein Grund vor, einzuschreiten. Wehen stellten sich nun nicht ein. Parturiens wurde weiterhin von der verlassbaren Hebamme überwacht und von dieser nichts besonderes gemeldet. Am Samstag hatte zufälliger Weise der poliklinische Volontair im selben Vororte zu tun und dieser besuchte auf meinen Wunsch die Person. Er meldete mir, seit heute morgen seien Wehen eingetreten, die Temperatur betrage 38o. Parturiens habe schlecht geschlafen, die Geburt sei jetzt im Gang. Gegen 12 Uhr mittags untersuchte ich Kreissende, fand den Kopf beweglich über dem Becken, Muttermund für 1 Finger durchgängig, Lippen noch wulstig, Temperatur 38,5°, Puls 110. Um 1 Uhr verliess ich die Kranke, da die Wehen nicht sehr drängend waren. Nach 1/2 Stunde bereits, als ich kaum zu Hause angelangt war, kommt mir ein Bote nach: die Frau sei gestorben. Um 1 Uhr 40 bin ich wieder an Ort und Stelle und finde eine Tote. Der Exitus soll bereits 1/2 Stunde eingetreten sein. Ich untersuchte schnell ohne Desinfektion, finde den Kopf im Beckenausgang; ich entbinde schnell; natürlich ohne Erfolg für das Kind. Die Hebamme berichtete nun, die Kreissende habe gleich nach meinem Fortgange heftige Wehen bekommen, furchtbare Presswehen hätten den Kopf so tief heruntergetrieben, dass er sichtbar wurde, dann habe Pat. angefangen zu röcheln und sei in wenigen Minuten verschieden.

Bei der Sektion befand sich nun die erwartete Embolie nirgends. Der Sektionsbefund war fast negativ, nur eine ganz leichte Injektion der Peritonealgefässe, ein mässiger Grad trüber Schwellung der Leber und mikroskopisch eine Zertrümmerung der Muskulatur des Herzens. Die Sektionsdiagnose lautete daher auf Sepsis und nicht wie man wohl klinisch nach dem raschen Tode mit einiger Sicherheit annehmen konnte auf Embolie.

Auch die Diagnose Blutverlust im Wochenbett" dürfte zum Teil mit unter die Diagnose Kindbettfieber fallen. Die Temperaturen, die gemessen wurden, dürften nicht unter allen Umständen massgebend sein, da bekanntermassen bei den schon septischen Peritonitiden die Temperatur manchmal gar nicht so hoch ist, und bei den unregelmässig vorgenommenen Messungen in der Privatpraxis und bei der immer noch vorhandenen Furcht, hohe Temperaturen ablesen zu müssen, öfters erhöhte Temperaturen und Schüttelfröste seitens der Hebammen und der behandelnden Aerzte übersehen werden. Bei stärkeren Blutverlusten bei der Geburt wird das für die Beurteilung massgebende Verhalten des Pulses bei septischen Prozessen oft durch den frequenten anämischen Puls erschwert. Andrerseits erhöht die Anæmie an sich sowohl wie ihre Ursache: Zerreissung der Cervix, Retention von Plazentarteilen die Disposition zu septischer Erkrankung erfahrungsgemäss ganz bedeutend.

Wir müssen nach solchen Erfahrungen

wohl annehmen, dass noch eine ganze Anzahl von Todesfällen im Wochenbett, auch wenn sie in den ersten Tagen des Wochenbettes und plötzlich zum Tode führen und die klinischen Erscheinungen sich auch anders als durch Infektion erklären lassen, tatsächlich doch auf den Folgen einer Infektion beruhen. Meine oben angegebenen Zahlen beruhen auf den Angaben der Aerzte und ich habe kein Recht gehabt diese Angaben für die Statistik anders als im Sinne der gemachten Angaben zu verwerten; andere Statistiken weisen natürlicher Weise die gleichen Fehler an der exakten Diagnose auf; sie behalten deshalb ihren relativen Wert gleichwohl; aber kritisch betrachtet, müssen die Zahlen sich als zu klein erweisen. und die Liste der Kindbettfiebertodesfälle dürfte zu vergrössern sein auf Kosten der an Folgen des Wochenbettes Verstorbenen, ob dabei die oben erwähnten Zahlen Baguslewski's, der angibt: die Hälfte der Sterblichkeit im Kindbett entfällt auf das Wochenbettfieber, ganz erreicht wären, möchte ich dahin gestellt sein lassen, nach unsern Zahlen kommen auf das Kindbettfieber 215 = 41% auf Wochenbettsfolgen 257 = 49% an akzidentellen Krankheiten 53 = 10% Jedenfalls kommen sich die Ziffern 1 und 2 sehr nahe.

Eine weitere Frage ist nun die, was sagen uns die langen Totenreihen über die Uebertragung des Kindbettfiebers von einer Kranken zur andern?

Epidemien mit mehreren Todesfällen sind aus den Listen nicht zu erkennen, wohl aber sind Doppeltodesfälle in kleineren Ortschaften in bedenklicher zeitlicher Nähe zu finden. In einzelnen Fällen konnte aus den Namenangaben der Bürgermeisterämter festgestellt werden, dass es sich (falls das Bürgermeisteramt richtig berichtet war) nicht um Uebertragung handeln konnte, da die beteiligten Personen andere waren. Um zu beweisen, wie sehr vorsichtig man sein muss in vorschnellem Urteil, möge folgendes illustrieren. Als ich die Todenscheine resp. die Zählkarten zum ersten Male durchblätterte, kamen mir nacheinander 6 Zählkarten mit folgenden Diagnosen in die Hand:

W. 2. schwere Geburt,

W. 15. infolge schwerer Geburt,
W. 26. bei der Geburt,

W. 36. Kindbettfieber,

W. 45. Wochenbett,
W. 47.

Hier glaubte ich, ein richtiges Epidemienest gefunden zu haben, namentlich da W. nur 1000-2000 Einwohner hat und nur 67 Geburten im Jahre. Es waren also nahezu 10% der Kindbetterinnen gestorben.

Von 5 Fällen konnte ich, Nachricht erhalten:

Fall 1. Spontane Hebammengeburt, 8 Stunden pp.

Fall 2. Nachgeburtslösung wegen Blutung, 2 Stunden pp.

Fall 3. Nachgeburtslösung bei Blutung, am 6. Tag an Kindbettfieber.

Fall 4. Hydrocephalus Wendung. Frau bei der Extraktion.

Fall 5. Spontane Geburt bei hochgradiger Tuberkulose, † an Marasmus.

Es handelte sich also nur in einem Falle um Kindbetttieber, während die andern so kurz p. part. (in 4 Fällen wohl an Verblutung) starben, dass von Kindbettfieber schon aus diesem Grunde keine Rede sein konnte.

Indessen gibt es meiner Ansicht nach Epidemienester, in denen Doppelfälle vorgekommen sind, die zweifellos auf Uebertragung beruhen. Ferner wurden in mehreren Fällen spontan von Bürgermeisterämtern darauf aufmerksam gemacht, dass eine Hebamme auch in andern Orten noch Kindbettfieber gehabt habe und in der Tat stimmt das auch mit den Totenscheinen überein. Auch seitens der Herren Kollegen wurde ich in mehreren Fällen auf neuere (1906) Todesfälle bei der gleichen Hebamme aufmerksam gemacht, und ich glaube daher nicht fehl zu gehen, wenn die Ursache der Epidemienester in der betr. Hebamme zu suchen ist. Es ist doch wichtig zu wissen, dass, wenn die Kindbettfiebertodesfälle auch in der Mehrzahl durch Einzelansteckung hervorgerufen werden, doch Uebertragungen auch heute noch nicht so ganz selten vorkommen. Wenn dies aus den Totenscheinen schon ersichtlich ist, wieviel mehr müsste da eine nur halbwegs funktionierende Anzeigepflicht der Erkrankungen das offenbaren; denn schon aus kurzen Andeutungen konnte ich entnehmen, dass Erkrankungsepidemien mit 4-5 Fällen öfters dagewesen seien. Manchmal gingen die Todesfälle auch im Zusammenhang mit eiternden Erkrankungen, welche die Hebammen, sei es in eigener, sei es in fremder Familie behandelte, einher; ein Vorkommnis, dass ja, wenn man die Hebammenstrafregister durchsieht, auch dort nicht so ganz selten gefunden wird.

Zur Aufdeckung von Uebertragungen und Epidemien kann ein Wandel nur durch

des danach gebotenen sachgemässen Verhaltens der Hebamme, hat der Medizinalreferent den Kreisärzten eine Hilfe zu leisten durch Beachtung der Todesfälle und anderweitig bekannt werdender schwerer Erkrankungen nach einer Geburt."

Hier ist also das Kindbettfieber genau charakterisiert, oder genauer, es ist gesagt, was angezeigt werden soll, nämlich alle Fälle die an 2 Tagen hintereinander 38° überschreiten Das deckt sich natürlich mit dem wissenschaftlichen Begriff des Kindbettfiebers nicht. Denn nach der Definition von Olshausen ist das Kindbettfieber eine bakteriologisch definierte Krankheit, nämlich eine solche Erkrankung der Wöchnerin, die durch septische Mikroorganismen, einschliesslich der gewöhnlich nur als Saphrophyten im Genitalkanal existierenden Anaëroben, bedingt wird, einerlei ob dabei Infektion im engeren Sinne oder nur eine Intoxikation zu Stande kommt. - Diese Erklärung lässt cinerseits die Temperaturverhältnisse ganz ausser Acht, und zählt eine ganze Anzahl Erkrankungen wie Gonorrhoe, Diphtheritis, Scharlach, Tetanus, die durch Arzt und die durch Arzt und Hebamme gerade wie septische Erkrankungen übertragbar sind, nicht mit darunter.

Endlich besteht zwischen dem „anzeigepflichtigen" Wochenbettfieber und dem Puerperalfieber im Sinne Olshausen's einerseits und dem Todesursachenverzeichnis andrerseits auch wieder eine Differenz, indem zum Beispiel eine Infektion, die durch Fäulnisspilze hervorgerufen ist, die also anzeigepflichtig ist als Kindbettfieber, aber unter dem Bilde einer Phlebitis oder Phleg masia alba zum Tode führt, nachher nicht unter Kindbettfieber, sondern unter die Folgen der Geburt zu rechnen ist.

Praktisch richtig ist nur die Frage, was ist übertragbar und ansteckend? und da müssen wir unumwunden sagen: der Wochenbettfluss von der 2. Hälfte der ersten Woche ab überhaupt. Doch bleiben wir vorläufig noch bei der Anzeigepflicht und der Todesursache.

Herr Geh. Rat Fehling war so liebenswürdig, nach seinem Geburtsregister und Wochenbettstabellen ausrechnen zu lassen, wie viel Fälle nach dieser Verordnung, deren Tenor durch Polizeiverordnung für Strassburg bereits seit nahezu Jahresfrist festgesetzt ist, meldepflichtig gewesen wären. Es haben sich für 1904 3,8% und 1905 4% meldepflichtige Wochenbetten ergeben. Bei zirka 100 000 Geburten in 2 Jahren würden, wenn die Wochenbettsmortalität im Lande

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so günstige Verhältnisse wie in der Klinik aufwiese, aber auch die Temperaturmessungen so exakt gemacht würden, für ElsassLothringen zirka 2000 Fälle im Jahre meldepflichtig sein; von diesen würde natürlich eine sehr grosse Menge nur leichte örtliche Erkrankungen darstellen und manche würde sich vielleicht später auch noch als eine andere Erkrankung, wie Bronchitis, Thrombose etc., entpuppen und müsste durch nachträgliche Korrespondenz zwischen Arzt und Kreisarzt ausgeschieden werden. Die schwereren Erkrankungen an Kindbettfieber dürften wohl nach Analogie von Baden und dem Vergleich der Erkrankungs- und Sterbeziffern aus Kliniken auf 400 bis 500 für E.-L. pro anno zu schätzen sein. Eine Zahl, die immer noch geeignet ist, Bedenken einzuflössen Die richtigen Ziffern für puerperale Erkrankung werden sicher nie zu eruieren sein! Mit einiger Sicherheit wird immer nur festzustellen sein, wie viele Fälle gestorben. sind. Dies gibt mir Gelegenheit mit einigen Worten auf das Verfahren bezügl. Feststellung der Todesursache einzugehen; dasselbe gründet sich auf ein Zirkular des franz. Minist. d. Innern vom 29./XII./52, auf Grund dessen:

1) Jeder Arzt, der die Verstorbene in der letzten Krankheit behandelt hat, ist verpflichtet den Angehörigen der Verstorbenen eine Bescheinigung über die Todesursache und zwar nach einem bestimmten Todesursachenverzeichniss auszustellen.

2) Hat kein Arzt die Verstorbene behandelt, so hat, wenn nicht die in den Städten obligatorische Leichenschau eingeführt ist, der Bürgermeister Natur und Sitz der Krankheit und mit Hilfe eines Arztes die Todesursache festzustellen. Die bei Anmeldung von Todesfällen abgegebenen Totenscheine sind zu sammeln. Bis 1904 waren sie nach Jahresschluss den Kreisärzten einzusenden, seit 1905 vierteljährlich durch die Kreisdirektion an das statistische Bureau.

3) Ueber jeden Sterbefall ist eine Zählkarte auszufüllen, wie sie auch unserer Materialsammlung zu Grunde lagen, auf der die Todesursache vom Standesbeamten entweder durch Abschrift vom ärztlichen Totenschein (erste Fehlerquelle) oder nach Befragung der zur Meldung verpflichteten Personen auszufüllen ist (2. Fehlerquelle). Bis 1904 wurde nun nach diesen Zählkarten durch das statistische Amt also von Laienhand (dritte Fehlerquelle) die Statistik gemacht.

Nach einem neuesten Erlass v. 29. Mai 1905 kommen die Sterbefallzählkarten mit

Beifügung der Totenscheine nach Auszählung des Alters nach Gemeinden geordnet an den Kreisarzt, der für die statistischen Zwecke nun die Zählkarte oben links mit der Bezeichnung der Todesursache nach Gruppe und Nummier des kurzen Todesursachenverzeichnisses zu bezeichnen hat. Nun kommt der bei weitem wichtigste Passus für die Verbesserung der Statistik.

Hierbei hat der Kreisarzt in Ausführung des Ministerialserlasses vom 12 Mai 1896 dabei Sorge zu tragen, dass überall, wo nach den Angaben der Sterbefallzählkarte ärztliche Behandlung des

Verstorbenen stattgefunden hat, oder eine ärztliche Bescheinigung der Todesursache vorhanden sein soll, diese Bescheinigung der Zählkarte beiliegt, etc.

Wenn jene Bescheinigung fehlen sollte, ist sie unter Rücksendung der Sterbezählkarte von dem Bürgermeister zu verlangen. Dabei können auch andere offensichtliche Ungenauigkeiten durch gleichzeitige Rückfrage bei den Standesbeamten berichtigt werden zur genauen oder wenigstens annähernd rich tigen Erforschung der Todesursache. In einzelnen Kreisen haben bei 30% Todesfälle brauchbare Angaben gefehlt.

Je sorgfältiger die Bezeichnung der Todesursache auf der Sterbefallzählkarte vorgenommen wird, desto einfacher und leichter gestaltet sich die weitere Verarbeitung des Materials.

Ich kann diese Angaben nach den Erfahrungen, die ich bei meiner Arbeit gemacht

1 Dieses Todesursachenverzeichnis lautet soweit das Kindbett in Betracht kommt wie folgt: 3) a. Kindbettfieber, Febris puerperalis, Wochen(42) bettfieber, Pyaemie im Wochenbett, Endome

b.

tritis puerperalis, Entbindungsfieber, einschliesslich Unterleibsentzündung während und nach der Geburt, Peritonitis puerperalis, Pelviperitonitis puerperalis.

Andere Folgen der Geburt (Fehlgeburt) oder des Kindbettes.

(9) Bauchschwangerschaft.

(10) Zufälle der Schwangerschaft: Blutungen;
Placenta praevia, unstillbares Erbrechen.
(11) Eklampsie der Schwangeren.
(12) Eklampsie der Gebärenden.

(13 −17) Folgen der Entbindung (mit Ausnahme von Kindbettfieber).

(13) Blutungen während der Geburt und im Wochenbett.

(14) Phlegmasia alba dolens. Thrombosis puerperalis, Phlebitis puerperalis und Tetanus puerperalis.

(15) Retention der Nachgeburt u. s. w.

(16) Gebärmutterzerreissung.

(17) Erkrankung der Brüste,

(18) Frühgeburt.

(19) Fehlgeburt,

| habe, nur bestätigen. Es gab namentlich im Ober-Elsass und in Lothringen ganze Kreise, in denen überhaupt fast keine Toten tenscheine vorhanden waren, in

Folge dessen waren natürlich auch die Diagnosen viel ungenauer und es mussten in diesen Bezirken ausserordentlich viele Nachfragen gemacht werden.

Es muss daher von den Aerzten gefordert werden, dass sie auch ungefragt bei Bekanntwerden eines Sterbefalles dem Betreffenden, der meldet, einen Totenschein ausstellen, und an das Bürgermeisteramt senden. Die Aerzte der Kreise, in denen das üblich ist, werden bestätigen, dass das keine grosse Mühe macht. Weiterhin erfordert es auch keine grössere Arbeit oder Zeitaufwand, wenn die Diagnose exakt angegeben wird. Es ist betrüblich, wie viel hier gesündigt wird, ganz besonders auch in den Spitälern und Kliniken. In den Strassburger Totenscheinen aus den Kliniken und Spital liest man immer nur Peritonitis und Sepsis und Pyaemie und Peritonitis. Bei kaum einem Schein ist das Grundleiden angegeben, nur aus der Saalziffer ist es für den Kundigen möglich, eine einigermassen treffende Diagnose zu stellen, ob es sich z. B. um eine Peritonitis nach Geburt oder um eine solche nach einer Darmoperation handelt. Gerade Strassburg hat mir beztiglich der Statistik die meisten Schwierigkeiten gemacht. Eigentlich dürfte der Kreisarzt verlangen, da im Bürgerspital die Sektion obligatorisch ist, dass er sogar die durch Sektion verifizierte Diagnose erhält. Doch wenn das nicht zu erreichen ist, müssten die Vorstände der Abteilungen darauf achten, dass nur sachgemäss ausgefüllte Totenscheine ihre Abteilungen verlassen. Ausserdem dürfte hier vielleicht auch darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Praktikanten durch ihre Chefs auf die Wichtigkeit einer sachgemässen Ausfüllung des Totenscheines aufmerksam gemacht, sowie auf eine leserliche Unterschrift auf den Totenscheinen hingewiesen werden sollen. Ich möchte hier nur möchte hier nur eine ganz kleine Blütenlese von Zählkartendiagnosen geben, die zum Teil nach ärztlichen Totenscheinen ausgestellt sind: Wechseljahre, nervöse Erschöpfung, Regelkrankheit, akutes Schlotterodem, im Fett erstickt (dieser Fall unter Unfall gerechnet ursprünglich unter worden), krank und schwächlich, Krämpfe, Neurasthenie, etc. etc. Das sind die allgemeinen Ausstände an den Totenscheinen Für unsern speziellen Zweck wäre es nuu wünschenswert zu erreichen, dass voraus

war