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G (RECTO)

ADMINISTRATION DES POSTES DE

DEMANDE DE RETRAIT on DE RECTIFICATION D'ADRESSE *

RÉCLAMATION PAR VOIE POSTALE

(Nole à transmettre sous pli recommande et aux frais du réclamant)

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G (VERSO)

RÉCLAMATION PAR VOIE TÉLÉGRAPHIQUE (Télégramme aux frais du réclamant)

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(*) NB. Il ne peut être satisfait à cette demande qu'après réception du fac-similé par la poste.

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SOUS RECOMMANDATION D'OFFICE, DE L'OBJET DE CORRESPONDANCE DÉCRIT CI-APRÉS PARAISSANT REVÊTU D'UN TIMBRE-POSTE FRAUDULEUX

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de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXX du

Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution de cette Convention.

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1 Nature de l'envoi lettre, échantillon, imprimé, papiers d'affaires, etc. )

en vertu de l'article 18 de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXX du Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution

de cette Convention, et assistant à la vérification d'

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2 Biffer, suivant le cas, l'une ou l'autre de ces indications.

et affranchi à raison de

envoi était revêtu d'un timbre-poste présumé frauduleux, ce qui constitue

la contravention prévue par l'article 18 de la Convention précitée.

Le destinataire nous a déclaré 2

qu'il refusait de faire connaître l'expéditeur

que l'expéditeur lui est inconnu

que l'expéditeur est Mra

3 Nom et adresse du contrevenant (s'il habite une grande ville, indiquer la rue et le numéro de la maison).

nous lui avons remis

hous avons saisi

En conséquence,

à l'effet de les transmettre à l'Administration des Postes de

De quoi nous avons dressé le présent procès-verbal en simple expédition pour qu'il y soit donné suite conformément à l'article 18 de la Convention et à l'article XXX du Règlement susmentionnés.

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ADMINISTRATION DES POSTES D.

K

TABLEAU STATISTIQUE

DU SERVICE POSTAL EN

ANNÉE 18

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