donne lieu à ce que l'on appelle généralement une présentation du genon. Quelquefois les pieds sont refoulés au moment où les fesses traversent l'orifice utérin, les jambes sont étendues par le même mécanisme, et le Toetus naît double, ou en double, comme on s'exprime encore souvent. 'D'autrefois, ce sont les coudes qui sont refoulés par le cercle de l'orifice ou par le rebord du détroit supérieur, les bras s'élèvent, les avant-bras se placent sur les côtés de la tète plus ou moins complétement. L'extension des membres inférieurs, sur le plan antérieur du foetus, est favorable à l'accouchement par l'extrémité pelvienne; l'élévation des bras, a contraire, peut devenir un obstacle à son accomplissement régulier.

Le mécanisme de l'accouchement par l'extrémité pelvienne n'est pas l même dans toutes les positions qu'elle peut affecter; il varic, au contraire, suivant que la position est sacro-antérieure ou sacro-postérieure, gauche, ou droite.

a. Position sacro-antérieure gauche. Dans cette position, la plus fréquente de toutes, avons-nous dit, la région sacro-coccygienne est ea avant et à gauche, derrière la cavité cotyloïde; la région pubienne est avec les extrémités inférieures repliées, en arrière et à droite, au-devant de la symphyse sacro-iliaque. La hanche gauche se trouve derrière la cavit cotyloïde droite, la hanche droite devant la symphyse sacro-iliaque gauche. La fesse gauche est en avant. Le sillon qui sépare les fesses se trouve placé dans la direction du diamètre diagonal gauche du bassin et regarde en bas et en arrière: on trouve à son extrémité gauche l'anus et le coccyx;

à son extrémité droite les parties génitales. Le dos est en avant et à gauche, le plan antérieur à droite et en arrière.

Au moment où le pelvis est poussé dans le détroit supérieur. il se fléchit légèrement sur le ventre, c'est-à-dire que la por

tion lombaire de la colonne vertébrale se courbe en avant; la ré gion sacro-coccygienne descend plus bas et devient plus accessible. Arrivé dans l'excavation, cette région se trouve derrière le trou ovalaire gauche, l'antérieure devant le grand trou sciatique droit; la région trochantérience gauche correspond au centre de l'arcade pubienne. Bientôt la fesse gauche s'engage dans la vulve, tandis que la hanche est arrêtée derrière le ligament souspubien; la fesse droite s'avance

en glissant sur le périnée par suite de la courbure (flexion) latérale du tronc en avant, et paraît à la coramissure inférieure (fourchette); la région sacro-coccygienne glisse contre la lèvre gauche (fig. 15).

Le tronc est ensuite expulsé d'après les lois générales du mécanisme de la présentation pelvienne, le dos dirigé vers l'aine gauche, le ventre vers la partie interne et postérieure de la cuisse droite. L'épaule gauche s'échappe de dessous la symphyse du pubis; l'épaule droite en arrière et en bas. La tête franchit le détroit supérieur dans le sens du diamètre diagonal gauche. Arrivée dans l'excavation, la région faciale tourne en arrière. Par un léger mouvement d'élévation du tronc, elle est expulsée le menton en premier.

h. Position sacro-antérieure droite. La région sacro-coccygienne est en avant et à droite derrière la cavité cotyloïde; le pubis en arrière et à gauche. La hanche droite se trouve derrière la cavité cotyloïde gauche; la gauche devant la symphyse sacro-iliaque droite. La fesse droite est en avant. Le sillon qui sépare les deux est dans la direction du diamètre diagonal droit, l'anus à peu près au centre, les parties génitales plus élevées à gauche et en arrière. Le dos est à droite et en avant; le ventre avec les extrémités inférieures à gauche et en arrière.

Dans cette position pelvienne, le mécanisme de l'expulsion du fœtus ne diffère de celui de la première, ou sacro-antérieure gauche, que parce que, ce qui s'observe à gauche dans la première, se passe à droite dans celle-ci. C'est la région trochantérienne droite qui correspond à l'arcade pubienne quand le pelvis est arrivé dans l'ex

cavation. La fesse droite paraît la première dans la vulve. Quand elles sont expulsées toutes deux, la région sacro-coccygienne est tournée vers l'aine droite, et le pubis vers la partie interne et postérieure de la cuisse gauche. L'épaule droite sort La première de dessous l'arcade pubienne; la tête s'engage dans le sens du diamètre diagonal droit; elle tourne de gauche à droite dans la courbure du sacrum; l'expulsion se fait comme en première.

c. Position sacro-postérieure droite. C'est la position la plus fréquente après. la première, et elle l'est dans des proportions bien plus grandes que la position occipitopostérieure droite. Le mécanisme FIG. 16. du passage du fœtus à travers le

sacro-postérieure droite au détroit inférieur.

bassin et les voies génitales a une parfaite analogie avec celui des positions occipito-postérieures, ainsi qu'on va le voir.

La région sacro-coccygierne correspond à la symphyse sacrodroite. Le pubis et les parties génitales sont en avant et à gauche; la che droite se trouve derrière la cavité cotyloïde droite; la gauche deve symphyse sacro-iliaque gauche. La fesse droite est en avant comme da position sacro-antérieure droite, mais moins directement. Le sillon fe est dans la direction du diamètre diagonal gauche, comme dans l; mière position, mais l'anus est un peu à droite et en arrière; on rfacilement aux parties génitales, qui sont en avant et à gauche (fig. 1

Le pelvis descend insensiblement dans l'excavation en se fléchis légèrement sur le tronc, de façon à faire avancer la région pelvienne térieure. Arrivé dans l'excavation, les parties génitales se trouvent. rière le trou ovalaire gauche, la région trochantérienne droite corres à l'arcade pubienne.

Dès que les fesses sont appuyées sur le plancher pelvien, la for pulsive qui les fait avancer de plus en plus leur imprime un mouv de rotation (torsion, spirale) en avant, de façon à faire passer la droite dans la vulve, tandis que la région sacro-coccygienne gliss rière le trou ovalaire droit, et que les parties génitales passent en a et à gauche. Il y a eu alors conversion de la position sacro-poste droite en sacro-antérieure, et l'expulsion définitive du fœtus se fait c dans cette dernière.

C'est ce qui arrive d'ordinaire. Mais la conversion peut déjà si au détroit supérieur pendant que les fesses s'engagent. Une fois qu sont descendues dans l'excavation en sacro-postérieure, elle ne se fait aussi facilement que celle de la tête, dont le mouvement rotatoire est: risé par sa forme, son volume, sa solidité. Le plus ordinairement ell lieu qu'au moment où les fesses traversent la vulve. Celle-ci, par sa d tion; le détroit inférieur par sa forme; impriment alors au pelvis. cette rotation (que le tronc suit très-facilement), qui convertit sa posit Il arrive même, et cela n'est pas rare, que le pelvis soit expulsé dare position première, et que le mouvement de conversion se fasse seuler. après. C'est alors le tronc qui roule de droite à gauche pour se coucher le ventre. Enfin, il peut se faire encore que le tronc tout entier, les épa comprises, soit expulsé en position sacro-postérieure; dans ce cas le p antérieur reste en haut jusqu'à ce qu'arrive le moment où la tète doit d cendre dans l'excavation, et alors la rotation a lieu. La conversion la position de la tête fait passer la face à gauche d'abord, puis

arrière.

d. Position sacro-postérieure gauche. - Dans la position sacro-posl rieure gauche, la région sacro-coccygienne du pelvis est en arrière et gauche; le pubis en avant et à droite; la hanche droite devant la symphy sacro-iliaque droite, la gauche derrière la cavité cotyloïde gauche. fesse gauche est en avant.

Les mêmes évolutions s'observent que dans la position précédent. Arrivé dans l'excavation, le pelvis exerce un mouvement de conversio en avant qui fait passer la hanche gauche derrière le trou ovalaire droit.

droite devant le grand trou sciatique gauche. Alors la région sacroccygienne est en avant et à gauche, et les parties génitales sont en arere et à droite. La quatrième position est transformée en première, et expulsion complète a lieu comme dans cette dernière.

Ce qui a été dit du moment où s'opère cette conversion et de la manière ont elle a lieu, dans la position sacro-postérieure droite, s'applique cométement à celle-ci.

e. Anomalies et variétés. - Exceptionnellement, l'expulsion tout entière a fœtus peut se faire en sacro-postérieure; c'est-à-dire qu'au lieu de ibir un mouvement de conversion qui le couche sur le ventre, il peut ester le dos en arrière. La tête elle-même, au lieu de tourner au dernier oment la face vers le sacrum, peut descendre dans l'excavation et arriver u détroit inférieur la face tournée vers le pubis. Alors on voit le menton ortir le premier au haut de l'arcade pubienne, la face glisser de derrière la ymphyse, et l'occiput sortir en tout dernier. Dans ce mode de dégagement, e menton est peu à peu rapproché de la poitrine, après s'en être écarté notalement dans l'excava

ion. Un autre mode de légagement de la tête st encore possible (et il mporte de ne pas l'oulier dans la pratique). La tête peut être renversée en arrière parce que le menton se trouve arrété derrière les pubis. Alors on voit l'occiput descendre en arrière, glisser sur le périnée, et venir se dégager le -premier au devant de la fourchette (fig. 17).

A Dans ces cas le menton a pris un point d'apui derrière le pubis. Ce point fait office d'axe autour duquel la tête se meut.

L'expulsion du foetus ayant le plan antérieur tourné en haut, ou, en

d'autres termes, couché sur le dos, a été longtemps considérée comme la règle dans les positions sacro-postérieures. Heureusement que ce mode d'expulsion n'est qu'une rare exception, et que la conversion arrive le plus souvent.

Existe-t-il des positions directes du pelvis, c'est-à-dire le diamètre

antéro-postérieur du bassin peut-il se trouver au détroit supérieur, et s'engager, en position sacro-antérieure directe ou en sacro-postérieure? Nous n'en avons jamais rencontré; mais si elles peuvent exister au détroit supérieur, elles doivent devenir diagonales dès qu'il y a un commencement d'engagement; la forme de l'ouverture du bassin l'indique. On peut dire la même chose des positions sacro-latérales directes. On a aussi parlé de variétés de présentation du pelvis autres que celles des pieds et des genoux, et qu'on a nommées inclinées; telles que des variétés coxales (de la hanche pubiennes, etc. Il est évident que ces variétés ne modifient pas essentiellement le mécanisme de l'accouchement par l'extrémité pelvienne et que leur admission n'est d'aucun intérêt pratique.

Comme dans les présentations du crâne et de la face, la région de l'extrémité pelvienne qui correspond à l'orifice de la matrice, au détroit supérieur et au détroit vulvaire, c'est-à-dire qui est dans le vide, se gonfle. si le travail d'expulsion dure un peu longtemps. Cette région s'ecchymose même quelquefois, et cette bosse ecchymotique (qui souvent n'est qu'une simple rougeur) peut indiquer comment le fœtus s'est présenté dans l'accouchement. Cette tuméfaction ou cette tache ne se trouve pas sur la fesse précisément, comme on pourrait le croire, mais sur ou sous la région trochantérienne. Comme celles de la tète, cette marque disparait spontanément au bout de quelques jours.

BOER (L. J.), Observationes practice de partubus natibus præviis 1793 (Natur medic, obstet. libr. VIII).

DESORMEAUX, Précis sur l'accouchement par les pieds. Paris, an XII

LACHAPELLE (madame), Pratique des accouchements, t. II, 4 mémoire, p. 17.

Mécanisme de l'accouchement en général. Voy. les Traités généraux d'Ould, Smellie, Johnson Solayrès, Baudelocque, et plus spécialement les publications suivantes :

NEGELE (F. C.), Sur le mécanisme de l'accouchement. Trad. de l'allemand dans le Journal complémentaire du Dict. des sciences médicales, t. VI. 1821.

STOLTZ (J. A.), I. Considérations sur quelques points relatifs à l'art des accouchements. II. Surk mécanisme de la parturition. Strasbourg, 1826.

DUBOIS (P.), Mémoire sur le mécanisme de l'accouchement naturel (Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. I, p. 161. 1834).

Voy. aussi les Traités classiques modernes de Velpeau, Chailly, Cazeaux, Jacquemier; l'article Accouchement du Dict. de méd. en 30 volumes (Desormeaux) et du Dict. des études médicales pratiques (Guillemot).

C. Présentation du tronc.

Les présentations du tronc sont essentiellement vicieuses. Pourquoi donc en parler en faisant la description de l'accouchement naturel ou physiologique? Parce que la nature parvient dans quelques cas, rares à la vérité, à expulser le fœtus, même dans cette mauvaise présentation. Elle emploie pour cela un mécanisme tout à fait particulier, qu'il est important de connaître, afin de pouvoir l'imiter quand les ressources ordinaires, ainsi que cela peut arriver, sont insuffi

santes.

On se fait, en général, une mauvaise idée des rapports du fœtus avec la matrice dans les présentations du trone, qu'on est habitué à appeler transversales. C'est d'abord cette dénomination qui est vicieuse, car le fœtus à terme n'est jamais placé tout à fait en travers dans l'utérus; et si cela se conçoit encore quand l'œuf est entier et contient beaucoup d'eau,