A remplir dans les services intermédiaires

F (VERSO)

L'envoi désigné d'autre part a été insere dans la dépêche du bureau d'échange de (envoi) pour le bureau

..du..

d'échange de..

Il a été inscrit sous le N...

18..

L'envoi désigné d'autre part a été inséré dans le dépêche du bureau d'échange de

L'envoi désigné d'autre part a été inséré dans la dépêche du bureau d'échange de

de l'Office de destination ou, le cas échéant, de l'Office intermédiaire qui ne peut établir

la transmission régulière de l'envoi réclamé à l'Office suivant.

G (RECTO)

ADMINISTRATION DES POSTES DE

DEMANDE DE RETRAIT on DE RECTIFICATION D'ADRESSE *

RÉCLAMATION PAR VOIE POSTALE

(Note à transmettre sous pli recommandé et aux frais du réclamant)

G (VERSO)

RÉCLAMATION PAR VOIE TÉLÉGRAPHIQUE

(Télégramme aux frais du réclamant)

Renvoyer à origine.........

Griffe:

Cachet:

I. DEMANDE DE RETRAIT.

(tel objet) adressé.

(ce jour ou le) à M. .........................dresse exacte du destinataire)

(Situation et description)

(Description)

(Format et couleur de l'envoi)

(Annotations et signes de toute nature).

Suscription:

Particularité:

Timbre du bureau:

о

(Signature)

Receveur des postes.

II. DEMANDE DE RECTIFICATION D'ADRESSE (*)

(*) N. B. Il ne peut être satisfait à cette demande qu'après réception du fac-similé par la poste.

de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXí da Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution de cette Convention.

1 Nature de l'envoi (lettre, échantillon, imprimé, papiers d'affaires, etc.)

en vertu de l'article 18 de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXX du Règlement de détail et d'ordre por l'exécution de cette Convention, et assistant à la vérification d'.

expédié le
de Mr.

de

à

à l'adresse

, pesant..

2 Biffer, suivant le cas, l'une ou l'autre de ces indications.

et affranchi à raison de

avons constaté que cet

envoi était revêtu d'un timbre-poste présumé frauduleu, ce qui constitue la contravention prévue par l'article 18 de la Converion précitée.

Le destinataire nous a déclaré a

qu'il refusait d faire connaître l'expéditeur

que l'expéditur lui est inconnu

que l'expédeur est Mr.

En conséquence,

à l'effet de les transmettre à l'Administraton des Postes de

De quoi nous avons dressé le présent rocès-verbal en simple expédition pour qu'il y soit donné suite corormément à l'article 18 de la Convention et à l'article XXX du Règleient susmentionnés.

Signature du destinataire

ou du fondé de pouvoirs.

Signature d..

des postes.