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F (VERSO)

L'envoi designé d'autre part a été inséré dans la dépêche du bureau d'échange de du

18. .......... envoi) pour le bureau d'échange de

du tableau I de la feuille d'avis. Il a été inscrit sous le No.

de la feuille d'envoi.

Timbre å date.

Signature

e

A' remplir dans les services intermédiaires.

L'envoi désigné d'autre part a été inséré dans la dépêche du bureau d'échange de du

..18 (......... envoi)pour le bureau d'échange de

du tableau I de la feuille d'avis. Il a été inscrit sous le No

de la feuille d'envoi.

Timbre å date

Signature

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L'envoi désigné d'autre part a été inséré dans la dépêche du bureau d'échange de du

18.

(......... envoi)pour le bureau d'échange de

du tableau I de la feuille d'avis. Il a été inscrit sous le No

de la feuille d'envoi.

a

Timbre å date

Signature

REPONSE DÉFINITIVE

de l'Office de deftination ou, le cas échéant, de l'Oliçe intermédiaire qui ne peut établir la transmission régulière de ļ'envoi réclamé à l'Oflice suivant.

G

(RECTO)

ADMINISTRATION DES POSTES DE.

DEMANDE DE RETRAIT OU DE RECTIFICATION D'ADRESSE (*)

RÉCLAMATION PAR VOIE POSTALE

(Note à transmettre sous pli recommandé et aux frais du réclamant.)

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G (VERSO)

RÉCLAMATION PAR VOIE TÉLÉGRAPHIQUE

(Télégramme aux frais du réclamant.)

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Substituer

(telle indica'ion) à (telle autre indication) sur l'adresse de l

(nature de l'obje!) expédié.

(ce jour ou le

.) à votre bureau pour M

(Adresse exacte du destinataire) Griffe:

(Situation et description) Cachet:

(Description) Suscription:

(Format et couleur de l'envoi) Particularités:

(Annotations et signes de toute

nature)

Timbro du bureau :

(Signature)

Receveur des postes.

* N. B. Il ne peut être satisfait à cette demande qu'après réception du fac-similé par la poste.

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d
AVIS DE L'ENVOI,
SO'IS RECOMMANDATION D'OFFICE, DE L'OBJET DE CORRESPONDANCE DÉCRIP CI-APRÈS PARAISSANT REVÊTJ

D'UN TIMBRE-POSTE FRAUDULEUX

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I.

Timbre å dats du ba-
reau de destination

ADMINISTRATION DES POSTES D

PROCÈS-VERBAL dressé à

par application de l'article 18 de la Convention de l'Union postale universelle et de l'article XXX da Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution de cette Convention.

EMPLOI D’UN TIMBRE-POSTE FRAUDULEUX

1 Nature do l'envoi ( lettre, échantillon, imprimé, papiers d'afl'aires, etc.).

1

1

L'an mil huit cent quatre-vingt.

le
Nous soussigné
des postes à

, agissant
en vertu de l'article 18 de la Convention de l'Union postale universelle
et de l'article XXX du Règlement de détail et d'ordre pour l'exécution
de cette Convention, et assistant à la vérification d'
expédié le

de

à l'adresse de Mr.

છે

pesant et affranchi à raison de.

avons constaté que cet envoi était revêtu d'un timbre-poste présumé frauduleux, ce qui constitue la contravention prévue par l'article 18 de la Convention précitée.

q'uil refusait de faire connaître l'es

péditeur
Le destinataire nous a déclaré ;

que l'expéditeur lui est inconnu
que l'expéditeur est Mr.3

En conséquence,

8 Biffer, suivant le cas, l'une ou l'autre de ces indications,

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à l'effet de les transmettre à l'Administration des postes de

De quoi nous avons dressé le présent procès-verbal en simple expé-
dition pour qu'il y soit donné suit e conformément à l'article 18 de la
Convention et à l'article XXX du Règlement susmentionnés.
Signature du destinataire

Signatured
ou du fondé de pouvoirs.

des postes.

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