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Numéros d'ordre.

pour les

DROITS
TAXES

de transport LIEUX

(boites) et POIDS

d'assurance
NOMS
MONTANT de transport

droits

à bonifier,
de
de
à bonifier

d'assurance des

des de chaque

pour les d'ori- destina

(leitres et

lettres
valeurs dé-
tina-

boites
lettre

boîtes) à gine taires.

et les boites,
tion. ou boite
clarées, à l'Office

à l'Office
destinataire

récupérer

par l'Office de l'envoi

destinataire
de l'envoi

expéditeur

de l'envoi 2 3 4

5
6
7
8

9

OBSERVATIONS

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