MODÈLE N°, 3.

POLICE DU

DEPARTEMENT d

COMMUNE d

BORDERE AU État détaillé des Amendes et Dommages pour versés dans les mains du sieur

Receveur Préposés aux ponts à bascule , pour les Dommages

TRIMESTRE d

CERTIFIÉ véritable, par moi Receveur de la autre recette que celles dont le détail est ci-dessus.

Nota. S'il n'a été fait

Vu par moi soussigné, Maire de la commune d
Sr.

Receveur de la commune d et qui contribution foncière de la même commune, estde

(97)

ROULAGE.

DE VERSEMENT.

contravention au Décret du 23 juin 1806, sur la Police du Roulage,

qui certifie le présent Bordercau conforme au registre de recette du atteste que la quotité de la remise allouée pour la perception de la

pour cent.

Code de Voirie

7

le Certifié véritable par moi Receveur de l'Enregistrement d

Vu par moi Directeur préposés dénommés au présent, en marge de chaque enregistre

University of

MICHIGAN ON L'ENREGISTREMENT ET DES DOMAINES.

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